類固醇在皮膚疾病治療上之角色｜賴建仲

一、對類固醇的態度兩極化

在過去，常有門診病人拿著用過的藥盒說：「醫生，上次我擦這種 藥效果很好，能不能多開幾盒一樣的藥給我？」通常這些藥都是藥效極 強的類固醇藥膏，我們往往得花費許多唇舌才能讓病人了解：並不是每 種皮膚病都適合使用強效的類固醇，過度使用或用法不當甚至可能產生 極大的副作用。

而近一兩年來，由於新聞媒體的廣為宣傳，這類病人已明顯減少， 取而代之的是一些過度憂慮的病人，他們憂心忡忡地問：「聽說皮膚科 給的藥都有類固醇，對身體很不好，你給我的藥千萬不要有類固醇 喔！」這時我們又得向病人再三解釋適度地使用類固醇對某些疾病是必 要的，且可將副作用控制在最小的範圍之內。

面對這兩種迥然不同的觀念，有時不免慨嘆：昔日的仙丹怎麼一下 子變成了駭人的毒藥呢？當然類固醇還是類固醇，它並沒有改變，變的 是患者的觀念。類固醇就像一把利刃，用得好足以救人無數，使用不當 卻也可能致人於死。所以，正確的使用類固醇是皮膚科醫師的基本責 任，而教導社會大眾對類固醇有正確的認識─不迷信與過度依賴它的療 效，但也不會過度排斥，更是皮膚科醫師應盡的社會責任。

類固醇在二次大戰後，曾廣應用在臨床治療，早期大約是風濕性 關節炎等。開啟這醫學新頁的三位美國學者Hench, Kendall及 Reichstein，還因此得了諾貝爾獎。大約三、四十年前開始使用在治療 皮膚病，和傳統的治療方法比起來，它的效果令皮膚科醫師感到欣喜， 但漸漸地它的副作用也顯現出來。類固醇是一群化合物的總稱，最早被 使用的是可體松 (cortisone) ，它進入人體內可轉變為氫化可體松 (hydrocortisone) 而產生作用，但若僅是局部塗抹則無法轉變為氫化可 體松，而不具活性。這幾十年來，經由生化學家不斷的研究發展，各種 效果更強的類固醇藥物一一被製造出來。例如：經過脂化作用可製造出 親脂性的類固醇，此一步驟即是類固醇能用作外用藥膏的重要突破；又 如在類固醇分子的某一碳端上加上氟、氫氧基離子或甲基離子即可改變 其強度。目前市面上各種不同的類固醇外用藥不勝枚舉，且不斷有新藥 上市，如何選擇一種最合適的藥物實在也是一門大學問呢！

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二、類固醇為什麼有效？

類固醇為什麼會有這麼好的藥效呢？它的作用機轉如下：類固醇 穿透細胞膜後會和細胞質上的受器結合，此結合體會和去氧核糖核酸 (DNA) 相互作用，而製造出某些種類的蛋白質，這些蛋白質具有下列的 作用：

(一)消炎效果 (anti-inflammatory) ：無論是細菌性、化學性、 物理性、免疫性或紫化性照射所引起的發炎都有效。 (二)抑制免疫 (immunosuppression) ：它可抑制淋巴球的活性而 阻斷淋巴激素 (lymphokinee) 對標靶細胞的作用，因此可 用來治療過敏性接觸性皮膚炎及扁平苔癬等皮膚疾病。相對 地，此種免疫抑制的效果也會造成感染的擴散。 (三)抗抑細胞分裂 (antimitotic) ：外用的類固醇能暫時干擾表 皮細胞內去氧核糖核酸的合成，因此可用來治療乾癬。相對 地，它也會造成皮膚的萎縮。 (四)血管收縮 (vasoconstriction) ：通常各種類固醇的強度即 是根據此一作用之強弱來設定。 (五)礦物皮質酮作用 (mineralocorticoid activity)：它具有留 鈉排鉀的作用而會引起水腫，但目前已可藉著改變部份結構 式使這個作用的影響減低。 (六)糖皮質酮作用 (glucocorticosteroid activity) 此即為引 起庫辛氏症候群 (Cushing愀 syrdrome)的原因。 (七)抗代謝作用 (antimetabolic effect) ：過量可能造成肌肉 或皮膚之萎縮、紫斑及擴張紋。

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三、類固醇如何分類

外用的類固醇藥膏依據臨床上的試驗及它們對血管收縮能力之強 弱，可以劃分為四級，強度以第一級最弱，依序遞增，第四級最強。熟 悉藥物的分級制度可使皮膚科醫師在治療患者時更加得心應手。（也有 人將之分為七級，藥效最強者歸於第一級，最弱者歸於第七級，此種分 級法和前述分級法雖然相反，但基本精神還是一致的。）

此外,有些藥膏除了類固醇的成分外，還會加入其它成分，做成複 方藥膏。例如：(1)加入柳酸 (salicylic acid) 或尿素 (urea) ：可使 角質層溶解，使藥物更容易被皮膚吸收以增強效果。(2)加入抗生素：可 用以治療或預防細菌感染，但需留意有一些抗生素會產生過敏性之接觸 性皮膚炎。(3)加入抗黴菌藥物：可用以預防黴菌感染；但若病灶已確知 為黴菌時則應避免使用這類複方藥膏，因為它無法使黴菌徹底被殺死， 反而還可能惡化病況；因此這類藥物因限用於易受黴菌感染處（如腋 下、胯下）的濕疹病灶。

總之，皮膚科醫師宜小心使用這些複方藥膏，應該清楚確認皮膚病 灶的原因、使用這類藥物的目的，也應能正確預知使用後的反應。至於 一般科的醫師及病人，切忌抱持「亂槍打鳥」的心態，在不知道正確診 斷的情況下任意使用，如此不但無法治癒病灶，更會改變原本典型的病 灶表現，增加診斷及治療的困難。

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四、如何給類固醇？

瞭解了類固醇的作用機轉，強弱分類後,接下來讓我們來談談該如 何選擇適當的類固醇來治療皮膚病。類固醇給予的方法有下列三種：

(一)系統性給予（口服、肌肉或血管注射）：急性期的濕疹、接 觸性皮膚炎、藥物疹、自體免疫性疾病（如：天皰瘡、類天 皰瘡、系統性紅斑性狼瘡…）常需以系統性給予的類固醇才 能控制。

(二)外用：大部分的病灶如濕疹、扁平苔癬、乾癬、玫瑰糠疹、 白斑…都可用外用的類固醇藥膏治療。至於該選擇哪一種強 度的藥膏，有兩大因素需列入考慮：疾病本身的嚴重程度與 發生部位。慢性濕疹、扁平苔癬、乾癬等常需使用較強的藥 膏；白糠疹、玫瑰糠疹通常以弱效或中效的藥膏即可控制。 藥物穿透皮膚的能力取決於皮膚的部位，角質層愈厚的皮膚 對藥膏的穿透能力愈差，臉部的角質層最薄，腋下、胯下等 屈曲處次之，軀幹及四肢再次之，手掌、腳掌與頭皮最厚， 因此臉部的濕疹宜用第一級的類固醇，而手掌、腳掌的濕疹 則需第四級的藥膏才有效。另外要特別留意的是，胯下、腋 下等屈曲部位由於有較高的溫度及濕度，會產生類似密封的 效應而更增加藥物的經皮吸收效果，因此宜盡量避免用到第 三級或第四級強度的類固醇。

(三)病灶內注射：針對蟹足腫、結節性濕疹、肥厚性扁平苔癬等 疾病，病灶內注射可跳過經皮膚吸收的步驟，藥物直達病灶 內以產生較理想的療效。但施行注射時切忌過量或打入皮內 以免造成皮膚萎縮。

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五、類固醇的副作用

類固醇可能產生的副作用在此作一個整理：

(一)局部的副作用：在臉部容易產生微血管擴張，在胯下或腋下 容易產生皮膚萎縮或擴張痕，在手背或前臂背部容易產生紫 斑或皮膚萎縮。

(二)痤瘡、毛囊炎

(三)感染：類固醇會抑制人體的免疫能力而使患者易受細菌、病 毒或黴菌之感染，也會使原本已存在的感染更為惡化。

(四)腎上腺素的抑制：一般而言需要長期使用第三級或第四級的 外用類固醇，或長期服用或注射類固醇才會引起，但嬰兒由 於體表面積對體積的比例較高，遠較其他人更容易產生這種 副作用。

(五)青光眼：長期在眼睛周圍使用類固醇藥膏會引發青光眼。

(六)過敏反應：對單純的類固醇成分過敏的機會較小，但若藥膏 內加入抗生素、防腐劑、香料等，則可能引起過敏反應。

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六、有智慧地使用類固醇

在皮膚科的領域裡，類固醇扮演著舉足輕重的角色，它的治療效 果至今很少有其它藥物能與之匹敵，甚至有的疾病非得靠它才能治癒， 但由於它有不少副作用，稍一不慎，很可能就對人體造成傷害。大部分 的皮膚病沒有立即的生命危險，國人又常喜歡自己當醫生，皮膚有問題 時往往自己到藥房買藥膏來擦，或是把以前用剩的藥膏，甚至把家人朋 友的藥膏拿來擦，也不管正確的診斷是什麼、皮膚的病灶在哪裡，等到 病情惡化時才找皮膚科醫師診治。此外許多皮膚病無法完全根治，常會 反複發作，有的病人在求診一兩次後，便失去耐性，每次到門診便要求 拿相同的藥，或是自行到藥房買相同的藥，而忽略了皮膚病是千變萬化 的。即使是相同一種病，嚴重的程度、發生的部位都不盡相同，有時甚 至會有幾種病合併發生的情況，因此所用的藥也應隨病況不同而改變。 總之，皮膚有任何問題時，都應迅速找皮膚專科醫師診治，以期 作出正確的診斷，並定期追蹤治療，以利醫師評估病情之進展並可防止 藥物副作用的發生。病患也應遵照醫師的指示用藥：口服藥勿擅自增量 或減量；而外用之類固醇藥膏對臉部、腋下或胯下病灶宜特別謹慎，不 宜過量，也不應擅自塗抹於青春痘、病毒感染、細菌感染或黴菌感染引 起的皮膚病灶，不要將自己的藥膏和他人分享，尤其不要隨意塗抹於嬰 幼兒的皮膚。若是經治療後未達預期中的改善，就應再回門診求診。醫 師是人而非神，再高明的醫師偶而也有誤診的時候。保持正確的就醫觀 念及良好的醫病關係，方可使病人得到最好的治療且使藥物的副作用減 至最低。